WEB問診票｜下北沢で歯科をお探しの方は医療法人社団厚良会 たねいち歯科医院まで

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自営業 会社員 学生 主婦 その他

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ご紹介者があればお書きください

様

1.どうなさいましたか？

むし歯を治したい インプラントについて聞きたい 歯周病 (歯槽膿漏) の治療をしたい 歯並びを治したい 義歯を入れたい 検査をしてほしい 歯の掃除をしたい 銀歯を白くしたい その他

「その他」と答えた方具体的に記入をお願いいたします。

2.具合の悪いところはどこですか?

左上 上前 右上 左下 下前 右下 歯 歯ぐき 舌 ほほ あご 入れ歯

3.お痛みはありますか？

ない ある

「ある」と答えた方、 どのような痛みですか? (いくつでも)

少し痛い ひどく痛い しみる程度 痛んだり止んだり はれている 歯を合わせると痛い

4.歯の麻酔注射をしたことがありますか?

ない ある

「ある」と答えた方...

何でもなかった 貧血をおこした 少し気分が悪かった

5.歯を抜いたことがありますか?

ない ある

「ある」と答えた方...最近抜いたのは

年 ヶ月前

その時何か異常は?

ない ある

「ある」と答えた方···

血が止まらなかった 何日も痛んだ はれた 熱が出た

6.お医者さんから止められているお薬は?

ない ある

「ある」と答えた方どんな種類のお薬ですか? ◎お薬手帳をお持ちの方は、受付へ提示ください。

7.特異体質やアレルギーは?

ない ある

「ある」と答えた方...

かぶれやすい ぜんそくがある じんま疹が出る その他(食べ物など)

8.内科的病気、その他は?

ない ある

「ある」と答えた方...

心臓 腎臓 肝臓 高血圧 低血圧 糖尿 血液 貧血 蓄膿 妊娠 感染症 骨粗鬆症 その他

年 ヶ月前

9.歯科医院に通院したことは?

初めて ある 覚えていない

年 ヶ月前

10.マウスピースは作ったことが ありますか?

ない ある

年 ヶ月前

現在使用している 使用していない

11.この機会に...

悪い所は全部治したい 痛い所だけ治療したい 相談の上、治療したい

12.診療時間についてのご希望は?

特にない 午前 午後 夕方 月 火 水 木 金 土

13.当院を何で知りましたか?

家族が来ているので 知人の紹介 駅看板 前を通って インターネット・HP 他医療機関 その他

14.診療についてのご希望や伝えておきたい事があれば ご記入ください。
ex: 来週入院予定／自費の治療希望／ホワイトニングについて聞きたい等

ご協力ありがとうございました。
記入いただきました個人情報は厳重に管理させていただきます。